La salud pública argentina y el "modelo Lanús"

La salud pública argentina y el

Luego de la experiencia del primer Ministro de Salud de la Nación, Ramón Carrillo, entre los años 46 y 55, el país careció de políticas de estado en salud sustentables en el tiempo y, desde entonces el sistema sanitario se desarrolló en los hechos con una lógica dominante más acorde a las lógicas del mercado que a una planificación estratégica.  Hasta ahora, las diferentes propuestas y normas legales que han propiciado un ordenamiento del Sistema han fracasado, como la ley 20.748 de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud de 1974 (Ley Liotta) y la 23.661 del Seguro Nacional de Salud de 1984 (Aldo Neri).

Como consecuencia de esos fracasos, los prestadores y profesionales vienen discutiendo, en el ámbito e la Fundación Acción para la Comunidad y otras instancias de debate, diversas propuestas orientadas a establecer “políticas de estado” para un área tan sensible. Y entre esas propuestas, hay una de particular interés ya que no se basa es una mera elucubración teórica, porque su viabilidad ha sido constatada en la experiencia desarrollada en  Lanús Este, en los Hospitales Dr. Narciso López y Dr. Arturo Melo (dependientes del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires) y en las Unidades Sanitarias incluidas dentro del Área Programática de los mismos dependientes de la Municipalidad. Esta experiencia ha requerido de una fuerte articulación con el poder político municipal, lo cual le da sentido de pertenencia local al Proyecto y sustentabilidad política, en un marco de mutua conveniencia y con un objetivo común: mejorar la salud de la población. 

El Sistema de Salud argentino se caracteriza por una acentuada dispersión producto de la existencia de tres subsectores (público, privado y de Obras Sociales) y, dentro del sub sector público, la intervención de tres niveles de financiamiento y decisión (Nación, Provincia y Municipios). A esto se le suma la permanente aplicación desde los 90 de Programas de contingencia y Programas focalizados financiados por organismos internacionales de crédito que han perdurado (en forma desnaturalizada) acentuando las severas asimetrías al interior de los efectores de salud.

Hasta ahora, las diversas las propuestas de cambio en el Sistema de Salud Argentino emanadas desde una visión nacional y popular han puesto el acento en la construcción de un sistema ideal, para lo cual debe cambiarse todo, relativizando las enormes complejidades a superar, producto del afianzamiento histórico de las estructuras preexistentes, detrás de las cuales se mueven poderosos intereses.

Si se suma la inversión en salud de los diferentes sectores administrados por el Estado cuyos fondos provienen de rentas generales y de aportes de los trabajadores estatales y jubilados, el monto representa aproximadamente la mitad del gasto total en salud a nivel nacional, unos $ 115.000 (9.5 % del PBI) en 2010. Este monto de aproximadamente $ 65.000 millones resulta de la sumatoria de los gastos en salud a nivel de los gobiernos Nacional ($4.500 millones), Provinciales y Municipales ($33.000 millones), el PAMI ($16.400 millones) y del resto de las Obras Sociales provinciales ($13.000 millones).

La pregunta que debe hacerse es: ¿por qué teniendo el Estado la posibilidad de articular el uso de todas estas cajas de financiamiento que están dentro de sus atribuciones, no se avanza en la construcción de un dispositivo más sólido, con mayor poder de acción y negociación? Esto es perfectamente posible, siempre y cuando se den determinadas condiciones, también totalmente alcanzables.

La estrategia central de esta propuesta consiste en ir articulando en forma progresiva y por etapas las cajas de financiamiento de todo aquello administrado por el Estado, sea con fondos de origen de rentas generales o aportes de afiliados a sistemas de la seguridad social, el PAMI en una primera instancia y las Obras Sociales provinciales y otras en un segundo momento. Un elemento sustancial del Proyecto es que es que no genera ninguna circunstancia que pueda alterar, entorpecer o poner en riesgo el buen funcionamiento de aquellas instituciones u organismos que funcionan adecuadamente, ya que ninguna pierde el control de sus finanzas tal cual ocurre hasta ahora, favoreciéndose el conjunto de un modo previsible que se va consolidando por etapas.  

Se debe avanzar además en la construcción de una plataforma normativa. En Argentina existen como se mencionó dos leyes sobre Sistemas de Salud de 1974 y 1984 que de por si no modificaron la realidad. Por lo tanto, pensamos que avanzar de modo fáctico, sobre hechos concretos sujetos a normas existentes, es más efectivo en cuanto a conseguir el empoderamiento necesario para producir cambios reales. No obstante, hay una norma relevante para coadyuvar a la concreción de los objetivos a mediano plazo del Proyecto: Ley Federal de financiamiento del Subsistema Público de Salud. Esta normativa debe tener como objetivo: Poner en vigencia una Carrera Sanitaria Nacional Única; Propiciar una nueva estructura de hospitales y de la Atención Primaria; Establecer un nuevo rol del Consejo Federal de Salud.

Una alternativa a la Ley, sería poner en marcha un Programa que incluya un sistema de estímulos a través de un sistema de “premios” para quienes adhieran al nuevo modelo. Tiene la ventaja de no depender de los tiempos legislativos pero la contra de no tener la fortaleza legal en el mediano y largo plazo. Programas como el Remediar, Médicos Comunitarios, etcétera, han postulado objetivos de reordenamiento del Sistema de Salud y no han logrado el objetivo siendo en la mayoría de los casos “fagocitados” por el Sistema y han acabado incluso en algunos casos, aportando a una mayor dispersión y disgregación del mismo.

Ante todo, debe aclararse que ninguna estrategia que se plantee mejorar el Sistema de Salud Nacional podrá repetir experiencias neoliberales como la del Hospital de Autogestión de los años 90. Esta experiencia llevó a que, bajo una presunta mayor eficiencia y un mejor autofinanciamiento hospitalario, se acabara privilegiando la admisión de pacientes con cobertura de salud de Obras Sociales en detrimento de la población sin otra cobertura que la estatal. De igual manera, consideramos que también sería nocivo para el Sistema de Salud la implementación de propuestas de nuevos “Seguros” de Salud que conlleven mayor tercerización, es decir, que el Estado aumente el financiamiento con fondos de rentas generales que acaben transfiriéndose al subsector privado. Estas experiencias terminan produciendo un aumento de las prestaciones en salud, pero no en la proporción de las mayores erogaciones, habida cuenta de que un porcentaje importante de las mismas van a formar parte de la “rentabilidad” de las empresas privadas y de los “gastos de intermediación”.

En síntesis, de lo que se trata es de optimizar el recurso del subsector público dotándolo de capacidad para atender (desde lo preventivo y curativo) a la población sin cobertura de obra social o prepaga y a parte de ésta, específicamente la perteneciente a la Seguridad Social administrada por el Estado.

Herramientas para la construcción del nuevo modelo. 

Llevar adelante una estrategia tendiente a constituir un sistema que ponga operativamente bajo una sola “caja” articulada de financiamiento a una población potencial cercana al 50 % de la total del país, implica poner en funcionamiento acciones ya amparadas en normas legales existentes y generar algunas otras normas complementarias.

Todo cambio para mejorar el sistema de salud argentino debe comenzar con un Fortalecimiento del Subsector Público por cuanto este es un requisito indispensable como ordenador del resto de los subsectores. El fortalecimiento del subsector público implica aumentar la inversión en salud que realizan los estados nacionales, provinciales y municipales, pero de nada valdrá este esfuerzo si no se modifican las estructuras vigentes, caracterizadas por una importante desarticulación y dispersión, una inocultable inequidad y un atraso importante de las estructuras y modelos hospitalarios, que se han quedado mayoritariamente enquistados en el tiempo.

Desde que el Estado Nacional se fue desprendiendo del financiamiento directo de la estructura hospitalaria y de la estructura de la atención primaria, las dificultades para articular estos sectores han ido creciendo. Las estrategias de “rectoría” implementadas mayormente a través de “Programas” con financiamiento del Ministerio de Salud nacional, han tenido efectos sanitarios variables en cuanto a la mejora de algunos indicadores pero no han sido efectivas para el ordenamiento sistémico de los recursos disponibles ni tampoco para establecer un escenario de equidad entre las diferentes provincias y municipios del país. 


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13-04-2013

Teresa dijo:

¿Firma del autor de la nota?

30-05-2014

Carlos dijo:

Lo mismo que dijo Teresa....firma del autor de la nota? O, si es editorial, mencionarlo por favor.